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　　脊柱四肢损伤重伤二级之四肢长骨骨折

　　四肢长骨骨折不愈合或者假关节形成;四肢长骨骨折并发慢性骨髓炎

　　四肢长骨骨折不愈合、四肢长骨骨折假关节形成、四肢长骨骨折并发慢性骨髓炎，这三个鉴定条件具有其中一个就可以适用本条款鉴定。

　　此条款是专门指的四肢骨折后的一种畸形愈合后遗症。临床上对假关节的定义是：当四肢长骨发生骨折后，折骨的两端无法愈合，在断处可以自由活动，形成一个类似关节状的关节，此种情况即称为假关节。

　　四肢长骨骨折后不愈合，是指在骨折后的医疗终结期限内的不愈合，并不是永久性的不愈合。此种骨折的医疗终结时间一般定在6个月(180天)为宜。

　　在司法鉴定中要特别注意的是，现代医学上的发展比较快，即使形成假关节也368

　　是大部分可以矫正的，治愈假关节在医疗终结时限以内达到临床愈合标准的不能再适用本条款。所以对于假关节的鉴定要在医疗终结后进行，不允许在伤后短时间内鉴定。

　　有时下肢的腓骨不愈合出现骨不连的(假关节)，也可以适用此条款鉴定，因为腓骨也是四肢的长骨之一，但是可以适当下降一级鉴定(原则上下降是没有依据的)。如果《人体损伤程度鉴定标准》中另有特别规定的，应按特别规定鉴定。

　　一、四肢长骨骨折并发慢性骨髓炎

　　本条款所提到的界定条件是四肢长骨骨折后的骨髓炎，不是关节损伤后的化脓性关节炎有窦道形成，也不是四肢短骨的骨髓炎。

　　关于窦道形成一般是指慢性的骨髓炎，这种慢性骨髓炎可以是由急性骨髓炎转化而来。但值得注意的是四肢长骨损伤后的急性骨髓炎不能适用本条款鉴定，因为急性的骨髓炎一般是可以治愈的，可以没有骨质的破坏，一般是没有后遗症的。慢性的骨髓炎标志着有骨质的破坏，一般情况是会有后遗症的。所以在司法鉴定的时候一定要注意鉴别诊断。

　　在司法鉴定的时候一定要做好临床鉴别诊断的工作，因为骨髓炎可以是没有骨折的情况发生，可以是体内有感染病灶通过血液循环到达骨骼的骨膜或关节腔内，所以在鉴定时一定要注意条款中的界定要件，一定要有四肢长骨骨折这个前提条件，否则是不能适用本条款的。

　　(一)骨髓炎的相关病理及发生机制

　　四肢长骨骨折后并发慢性骨髓炎在临床上确实有不少，这些并发慢性骨髓炎的病例又以开放性骨折为最多。只要是外伤性骨折后并发了骨髓炎，无论是开放性、闭合性、急性还是慢性，只要有充分的证据能证实骨折前没有骨髓炎病史的，骨折后的骨髓炎在发现上与原发性骨折在时间上有紧密的联系，就应该鉴定为构成因果关系。

　　慢性骨髓炎是指骨折的断端处或其附近有软组织损伤，使骨折端与外界相通，如果骨折断端不与外界相通，但邻近软组织有感染病灶，直接蔓延至骨髓腔，引起急性骨髓发炎，留有死骨、窦道和死腔，称为慢性骨髓炎。

　　慢性骨髓炎的诊断一方面靠病史、临床症状和体征，X线诊断也是一种不可缺少的方法。四肢长骨只要是有骨折，无论是何种类型的骨折，即使是裂隙性轻型骨折，并发了慢性骨髓炎的皆属于本条款所调整的范围。

　　在这同时还应区别开急性骨髓炎和慢性骨髓炎的临床不同。

　　(二)急性骨髓炎的诊断

　　1.起病急，有明显的全身毒血症状。

　　2.感染部位有剧痛、肿胀、皮肤温度升高、活动受限。

　　3.血细胞总数及中性粒细胞明显增高，血培养可能为阳性，局部脓液涂片可以查到感染的细菌。

　　4.X线拍片有协助诊断作用。

　　(三)慢性骨髓炎的诊断

　　1.开放性骨折部位出现窦道长期不愈合，或反复出现局部肿胀、疼痛，或破溃流脓。

　　2.患部常有从窦道内流动出脓性分泌物或有疤痕存在。

　　3.创口分泌物培养有化脓性细菌生长。

　　4.X线拍片，骨质表现出有骨质增生、骨质破坏、密度不均，可有包壳、死骨或死腔。

　　(四)损伤程度评定要点

　　1.有明确的损伤史：确证骨组织感染部位有外伤史，排除骨折前有慢性骨髓炎病史。

　　2.典型的l临床症状和体征：局限性骨髓炎，损伤后有开放性骨折的表现，继之出现局部组织明显红肿热痛，或损伤部位软组织化脓性感染持续加重，可伴有全身中毒症状。血源性骨髓炎，在损伤l~2周突然出现全身中毒症状。全身不适、高烧，严重的可进入昏迷状态，出现中毒性休克等。脓肿穿破骨膜进入软组织后，张力减轻、疼痛可缓解;脓液进入髓腔后整段肢体剧烈疼痛、肿胀，后期可出现病理性骨折。急性过后，即进入慢性期，有的在急性期后即进入康复期。

　　3.x线检查：血源性骨髓炎，发病2周内骨骼无明显变化，但可见肌肉间隙模糊消失，皮下组织与肌肉之间分界不清。发病2周后骨质吸收，骨小梁可变模糊，甚至消失或破坏。晚期骨皮质坏死而与周围分离，成为死骨。其阴影密度增高。骨松质可呈虫蛀样散在破坏。骨膜增生表现为葱皮状、花边状，或骨针样密度不均、边缘不整的致密新生骨。

　　局限性骨髓炎，在损伤部位的骨组织，早期呈骨膜反应、骨质破坏，晚期有骨质增生及骨坏死形成。

　　4.同位素扫描：对早期诊断作用较大，因局部充血，血管增多和血管扩散，同位素可浓聚于干骺端的炎性充血区，使病变部位得以显示。结合临床表现，有助于确诊。

　　5.B超检查：早期探到的阳性超声征象是骨膜下脓肿液性暗区，骨膜被掀起呈拱形抬高并增厚，当于骺端出现骨破坏时，正常骨纹理声像图消失，骨质中出现不规则、边缘不清的低回声区，并夹杂有较强的回声光点，软组织肿胀，有时可探到脓肿液性暗区。

　　6.局部分层穿刺也是一种有效的确诊方法，在肿胀及压痛最明显处，用较粗的穿刺针先穿人软组织内，如未抽得脓液，再穿刺到骨膜下，若仍无脓液，则再深入，穿破骨皮质，进入干骺端骨髓内，切勿一次入骨内，以免误将单纯软组织感染的细菌带入骨内。若抽得脓液、混浊的渗出液或血性液体时涂片检查，见有脓细胞或细菌时即可确诊。

　　7.在损伤评定的时候，如果原发性损伤与骨髓炎之间有直接或必然的因果关系，即可确定为外伤性并发骨髓炎;如果伤者没有骨折，只有软组织的损伤，在伤后出现了骨髓炎，不能鉴定为损伤性骨髓炎;如果伤者原已患有慢性骨髓炎，在这次损伤中发生病理性骨折，不能鉴定为外伤性骨折，更不能适用本条款鉴定。

　　二、关节损伤后的化脓性关节炎所导致的骨髓炎

　　在本条款中并没有规定关节损伤后的化脓性关节炎所导致的骨髓炎，但是在司法实践中确实有外伤性软组织化脓性感染，在感染的基础上又并发了骨髓炎。此种情况，如果《人体损伤程度鉴定标准》中有专门条款规定的，就以专门条款规定进行鉴定，没有这方面条款规定的，也可适用《人体损伤程度鉴定标准》中相近条款进行类推性鉴定。

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