南京刑事律师发现很多朋友对脊柱四肢损伤重伤二级之股骨颈骨折或者髋关节脱位致股骨头坏死还有很多问题和疑惑，接下来南京刑事律师团队为大家详细解答，一起来看看吧，希望能帮助大家。

　　本条款规定的情况比较明确，当股骨颈骨折或髋关节脱位后致股骨头坏死，在伤后就进行了股骨头的置换，此种情况也适用本条款鉴定。

　　股骨头的坏死一定要有客观的检查诊断，如果只有缺血性改变的不能适用本条款鉴定。如果骨折后出现长期骨不连的，这样的损伤后果同样是严重的，但这不是坏死性改变，所以不能适用本条款鉴定。

　　司法鉴定中要特别注意的一点是外伤与股骨头的坏死的发生在时间上要有紧密的联系，损伤后通过影像学的检查就有股骨颈骨折或髋关节脱位，如果骨折或脱位时没有这种改变，在时间上又没有紧密的联系，就不能轻易鉴定为外伤形成。

　　如果在损伤之前就因为疾病用过大量的激素，已经发生股骨头的缺血性改变，但尚没发生股骨头坏死，此种情况的鉴定就要十分谨慎，不能轻易地鉴定为外伤性股骨头坏死。如果在损伤时没有股骨头的缺血性改变，当外伤发生后临床上长时间的用了大量的激素，而后发生了股骨头坏死的，也不能轻易鉴定为外伤形成。要用损伤参与度的原理进行科学的分析鉴定。

　　一、股骨颈骨折后的股骨头坏死的发生机制及临床分类

　　股骨颈骨折在司法实践中经常见到，伤后一部分能自行愈合，也有一部分不能自行愈合而进行内固定愈合，真正不能愈合的多见于老年人和完全性骨折、严重骨折移位。由于股骨颈骨折后不愈合，血液供应中断，最后导致股骨头坏死。有时股骨颈骨折后的股骨头坏死与股骨颈骨折后的骨不连可同时存在。

　　老年人的股骨颈骨折常见于骨质疏松者，有时轻轻的坐姿倒地就可能出现骨折。青年人的股骨颈骨折多见于直接暴力打击、物体撞击，也可见于高空坠落时足着地传达性暴力所致。

　　当股骨颈骨折后出现血运障碍，导致骨折不愈合，严重者导致股骨头坏死。按骨折的发生部位可分为：头下型、头颈型、基底型三种。前两种骨折的骨折线都在关节囊内，基底型骨折的骨折线在关节囊外。囊内骨折，股骨头脱离了来自关节囊及股骨干的血液供应，以致骨折近端段缺血，出现愈合得特别慢、不愈合或缺血性坏死。按骨折线方向分为：外展型骨折、内收型骨折两种。内收型骨折剪力大，骨折不稳定，多数有移位，关节囊血运破坏较大，因而愈合率低、股骨头坏死率高。

　　为了正确的鉴定股骨头坏死，首先就要把股骨头坏死发生的诸多因素搞清楚，决不能把一切股骨头坏死皆归类于外伤引起。如果是先有股骨颈骨折，后出现断离的股骨头坏死，此种情况鉴定起来就较为容易。为了保证鉴定的正确性，现将股骨头坏死的诸多因素介绍如下，供鉴定人在损伤程度的评定中参考。

　　(一)创伤性股骨头缺血性坏死

　　股骨头的血液供应主要有三个来源：(1)股骨头圆韧带动脉，它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹陷部;(2)股骨干的滋养动脉升支，它对股骨颈的血液供应很少;(3)旋股内、外侧动脉的分支是股骨头主要血液供应来源，所以此动脉损伤最易出现股骨头坏死。髋关节脱位性质的股骨头坏死，就是严重脱位后造成旋股内、外侧动脉的分支出现断裂，中断了股骨头主要血液供应来源，最终导致股骨头缺血性坏死。

　　创伤性股骨头缺血性坏死，又分为两种情况：(1)股骨颈骨折后股骨头坏死：股骨颈骨折后由于供应股骨头血液循环的主要血管被损伤，因此最容易造成股骨头缺血性坏死。(2)髋部损伤后股骨头坏死：外伤性髋关节脱臼、髋臼骨折、粗隆间骨折及股骨头骺滑脱症等，均可不同程度的损伤干骺血管而致股骨头缺血性坏死。

　　(二)气压病性股骨头坏死

　　此种类型的股骨头坏死虽然与外伤无关，但可以作为损伤鉴定时的鉴别诊断。

　　气压病性股骨头坏死是减压病在骨关节系统中的晚期并发症，股骨头缺血性坏死是减压病的症状之一。X线片上可见股骨头密度增高，也可见持重的关节面塌陷，但X线片表现常出现在发病后数月或数年。

　　(三)医源性股骨头缺血性坏死

　　1.长期服用激素引起的股骨头缺血坏死：长期使用大量的肾上腺皮质类固醇激素(简称激素)，能引起缺血性骨坏死临床上已经确认，激素性骨坏死最常发生的部位是股骨头。

　　2.辐射损伤所致股骨头坏死：辐射线是指X线、丙种(1)射线及中子流电离辐射。这些射线对骨组织有特别强的亲和力，造成骨微循环障碍，导致骨坏死。首先是股骨头的缺血性坏死。

　　3.先天性髋脱位治疗后股骨头缺血性坏死：无论是用手法复位还是手术切开复位，都可以出现股骨头坏死。这种并发症是由于股骨头骺血管受损所致。引起血管受损的原因是强行复位后旋股内侧动脉损伤，以及关节内压力过高。当髋关节被固定于过度屈外展位或过度内旋位，而髂腰肌、内收肌和耻骨肌存有挛缩时，旋股内侧动脉很容易被挤压在髂腰肌腱和内收肌、耻骨肌之间而阻断血运，故易出现股骨头坏死。

　　(四)血液系统疾病引起的股骨头坏死

　　1.镰状细胞性贫血症引起的股骨头坏死。

　　2.高雪氏病引起的股骨头坏死。

　　3.血友病引起的股骨头坏死。

　　(五)其他原因引起的股骨头坏死

　　1.脂旦的异常，造成微循环不良，骨微循环的毛细血管壁也同样硬化，出现股骨头缺血性坏死;

　　2.酒精中毒性股骨头坏死;

　　3.胰腺炎性股骨头坏死;

　　4.结缔组织疾病引起的股骨头坏死;

　　5.痛风和高尿酸血症引起的股骨头坏死;

　　6.铁中毒性股骨头坏死;

　　7.静脉源性股骨头坏死。

　　总之，引起股骨头坏死的原因很多，因此，在鉴定外伤所致股骨头坏死及髋关节脱位所致股骨头坏死应慎之又慎，严格区分伤与病的因果关系，决不能因有外伤，又检查有股骨头坏死，就很武断地鉴定为外伤性股骨头坏死。

　　二、临床诊断及损伤程度评定要点

　　1.有明确的外伤史，这种外伤包括直接暴力和间接暴力，也包括火器伤中子弹的穿透伤等。

　　2.伤后一般的皆会立即出现髋关节活动受限(疾病性股骨头缺血性坏死除外)，局部压痛显著。也有一部分伤者的股骨颈骨折属嵌插型，受伤后也还可以站立或缓慢行走，但仍会感到伤侧功能受限。

　　3.X线拍片是确诊股骨颈骨折的主要方法，只有拍片证实确有骨折才是客观证据。

　　4.排除病理性骨折，如能证明伤者受伤前确系患有股骨头疾病的，应该作出伤与病因果关系的鉴定意见或分析意见。

　　5.医疗终结后的检查：X线片发现骨折断端无新鲜骨痂生长，骨折线清楚，与刚受伤的X线片相对比相差无几;如果属于外固定的伤者，在X线下轻轻活动伤肢的髋关节尚可见到骨折断端活动，即假关节畸形现象。

　　下面比较详细地介绍股骨头坏死的损伤评定有关事项：

　　1.临床表现

　　股骨头缺血性坏死在刚受伤后是不会发生的，只有在治疗过程中拍X线片复查发现。早期症状是髋关节疼痛，在髋关节内收时疼痛比较明显。疼痛可呈持续性或间歇性，有逐渐加重的趋势。也有的病例无任何症状，可在轻微髋部受伤后骤然开始疼痛，此种现象很容易误认为是该次受伤所造成的。

　　2.X线表现

　　(1)股骨头缺血性坏死的分期

　　①早期：股骨头密度相对增高，呈现斑点状或一致性增高，但整个股骨头的骨质结构正常。此期股骨头完全缺血，无血运重建，尚无肉芽组织伸入死骨区，无成骨活动，骨小梁仍保持原有骨架。

　　②中期：股骨头内出现软骨下区囊变或新月征，并于负重面出现阶梯样塌陷。此期病理上的特点是，出现坏死的区域，由于修复过程开始，新生肉芽组织伸人死骨区，并被破骨细胞清除，肉芽组织被纤维组织所代替，但尚未形成新骨而呈现为囊变区，或由于软骨下骨小梁纤维骨折，与软骨下板分离，出现新月征裂隙。负重使不成熟的骨组织受压，发生X线上的阶梯状塌陷影像。

　　③晚期：全部或部分区域出现不均匀的硬化、死骨破碎，关节间隙狭窄，最后出现肥大蘑菇或蕈状变形。由于股骨头变扁或塌陷，股骨头外移而呈现半脱位影像。病理上出现骨内大量新生骨，并出现多量散在而细碎的小坏死片，关节软骨坏死、变薄、凸凹不平，甚至出现皱褶或龟裂，在关节软骨成活区，则增厚肥大。

　　在X线上的密度增高有两种情况：骨密度相对增高和绝对增高。当骨组织缺血时，骨量不减少，而周围骨组织有血供，相比之下缺血区的密度有增高，为相对密度增高;当死骨区有血管再生时，死亡的骨小梁重新被“爬行替代”时，新的骨板形成，骨小梁加粗变厚，显示出绝对密度增高。

　　(2)其他早期诊断股骨头缺血性坏死的方法：髓内压的测定;骨内静脉造影;选择性动脉造影;放射性同位素骨扫描;髓心活检以及连续X线片的蔡氏股骨头高度测量法等。

　　3.CT表现：CT扫描检查可以揭示早期病变表现为股骨头密度不匀，可见到小的低密度囊变坏死区及小的斑状钙化，对于平片所见的典型改变CT扫描显示得更清晰。

　　4.磁共振表现：因MRI对骨髓病变反应敏感，所以MRI检查股骨头无菌性坏死，特别是早期的无菌性坏死，诊断率比平片及CT高。早期股骨头无菌性坏死，正常骨髓内脂肪被细胞碎片、肉芽组织、纤维组织取代，所以T，加权象上股骨头内高信号的脂肪内见不规则低信号区，而T2加权象呈高信号，随着病情的发展，当股骨头变形，以纤维化及骨化为主时，T，加权象及T：加权象均为低信号。

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