南京刑事律师发现很多朋友对腹部损伤重伤一级之肾功能不全（尿毒症期）还有很多问题和疑惑，接下来南京刑事律师团队为大家详细解答，一起来看看吧，希望能帮助大家。

　　一、双侧肾或孤立肾缺损，致肾功能损害(尿毒症期)

　　本条款界定得比较明确，无论伤者原来是双侧肾还是孤立肾，但是肾功能都是正常的，这是本条款所规定的先决条件;当损伤后导致肾功能损害，达到尿毒症的程度，并且必须用透析的方法来维持治疗。

　　在本条款中比较难以掌握的是损害后达到了标准中规定的尿毒症的程度，并且要用人工透析的方法来维持治疗。在这里，尿毒症的临床诊断标准是客观的，有医学上的诊断及分级标准，对这点不会出现争议。但是对用透析的方法来维持治疗有可能会出现争议，因为病人的治疗要求标准不一样，同样的尿毒症，有的是一周透析一次，有医疗条件的有可能一周透析二次，但无论是透析几次，只要是不进行透析治疗就一定会出现尿毒症的临床症状及客观检查指标。所以对此条款的掌握上，一定要有生化的检查结果作为是否适用透析来作为替代治疗的确定标准。

　　本条款规定的是肾损伤后所出现的肾功能障碍，所以在司法鉴定中要牢牢把握肾损伤这一中心问题，因为有多种原因都可以引起肾功能损害，有疾病性的，也有中毒性的，也还有家族遗传性的。有时不太重的损伤结果引起了肾功能损害，这就要科学判断损害与结果之间是否存在必然的因果关系。

　　为了对损伤后的肾功能障碍有一个系统的认识，将肾损害后的肾功能不全介绍如下，可以供在司法鉴定中参考。

　　临床上对肾功能不全是这样界定的：肾功能不全是指有轻度氮质血症(在正常欲食下)伴有肾浓缩能力的减退和轻度贫血，如发生严重感染、水电解质紊乱和外科手术等均可加重肾功能明显改变，可发生尿毒症。

　　单纯性肾脏损伤在临床上并不太多，多是在肾损伤的同时合并有其他器官的损伤。因为肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面的脏器保护，一般情况下不易受到伤害。但是肾脏也有它自身的特点，肾实质脆弱，包膜薄，一旦受到外界打击或跌撞时会发生破裂，且易合并其他器官损伤。主要病理表现是出血和尿外渗。肾脏损伤多见于青壮年男性。

　　(一)临床表现

　　肾损伤的症状与损伤程度有关，主要症状有：

　　1.休克：呈创伤性休克和失血性休克表现，如果在伤后伤者精神很好，没有休克的任何症状和体征时，则提示伤者的肾脏损伤不重，属于轻度肾损伤;伤后出现休克并进行性加重，提示伤者肾损伤较重或者合并其他组织器官的损伤;

　　2.血尿：轻度肾挫伤可以有轻微的血尿，大约在二周内会自行中止;重度肾挫伤可以出现肉眼血尿，当肾蒂血管横断或破裂、损伤性肾动脉血栓形成，输尿管断裂或被血块阻塞时，血尿可不明显，甚至全无血尿;

　　3.疼痛：肾包膜张力增加，肾周围软组织损伤引起患侧腰腹部疼痛，血块通过输尿管时发生肾绞痛;

　　4.腰腹部肿块：肾周围血肿和尿外渗使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌肉强直;

　　5.腹膜刺激征：血液、尿液渗入腹腔或伴有腹部器官损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状;

　　6.伤者可以有体温升高表现：尿外渗易发生继发性感染，形成肾周围脓肿或化脓性腹膜炎，并有全身中毒症状。

　　(二)辅助检查

　　1.肾损伤的X线检查

　　(1)平片检查：显示肾影局限性或全肾轻度扩大，轮廓不清，膈肌升高，腰椎凸向健侧，腰大肌阴影模糊或消失。

　　(2)X线造影检查：通过排泄性尿路造影，在造影片上可显示肾功能延缓或消失，肾实质破裂而包膜完整时，偶见造影剂渗入肾实质及包膜下，显示不规则的条片状、小池状影。肾脏全层破裂时，造影剂深入肾周围组织，肾影模糊不清。由于血块充填肾盂肾盏，可见肾盂肾盏充盈缺损、截断。肾实质血肿压迫可使肾盂肾盏和输尿管受压移位和积水。

　　(3)肾动脉造影在肾损伤中的应用价值：肾内血肿在动脉期显示为血肿周围血管包绕状移位，有时这些血管可因受压痉挛而变细。微血管期血肿区相对透光，与邻近肾实质分界不清。

　　包膜下血肿在微血管期显示为血肿下方肾皮质受压变平。肾脏断裂，在动脉期表现为断裂处的肾内动脉明显分开，可伴有血管痉挛变细，或可见肾内小动脉突然中断;微血期表现为肾脏断裂为二块或更多块的情况常清晰可见，断端常不甚规则;如有活动性出血，可见造影剂外溢现象。肾动脉破裂时，可见造影剂从动脉破裂处外溢，或突然中断。

　　2.CT检查

　　CT检查是诊断肾损伤的一种重要手段，不但能检查出有无损伤，还能清晰地将损伤显示出来，并能确定损伤的具体部位和损伤程度。对危重伤者CT可为首选的检查方法。肾损伤在CT检查中的表现有以下几点，可以在司法鉴定中参考：

　　(1)肾挫伤或肾的不完全撕裂伤及肾内血肿在CT检查中的表现：血及尿外渗到肾间质内，可观察到肾组织内呈点状“泥泞样”改变，即肾外形增大，肾质不均。对比增强后，局部不能像正常那样增强，肾实质比正常密度低。

　　(2)血肿在CT中的表现：包膜下血肿及肾周血肿。前者为在肾外周与肾筋膜脂肪之间的潴液，急性血肿常为棱形高密度，局部肾实质受压变扁。后者在肾前或肾后间隙，为较大的液潴留。新鲜血肿，密度比肾高;血肿液化后，密度比肾低。增强CT扫描，有功能的肾实质明显增强而血肿不增强。

　　(3)全肾撕裂、断裂或粉碎在CT检查中的表现：在不同的层面，肾脏的形态不一致，有的层面可见到肾脏的裂隙，有的层面没有肾影或有部分肾影。增强扫描可见肾脏撕裂处不增强，或部分肾脏增强和对比剂的外溢影。

　　(4) CT扫描时还可以发现肝脾有无损伤。

　　3.磁共振检查对肾脏损伤价值更高

　　轻度肾损伤表现为肾皮质中断，如裂纹状可伴有包膜下或肾周血肿。重度肾损伤可显示肾脏形态改变，肾实质内出现裂隙或肾实质分离，甚至破裂成碎块。也可显示肾内、肾周血肿和尿外渗。

　　血肿的信号强度依不同时期而异，新鲜血肿在T.加权像上为等信号，T：加权像时，血肿的信号强度增加，与肾脏的界面清楚。当血肿为亚急性时期时，信号强度不均，T.和T：加权像信号为外周高、中间低，中间信号可混杂。包膜下血肿为血肿在肾外周与肾周脂肪之间，呈梭形，局部肾皮质呈弧形受压。肾周血肿限于肾周筋膜内，因肾裂伤慢性渗血及渗液。故肾周血肿常为混杂的信号。尿外渗到肾周间隙产生含尿囊肿，在T.加权像上为均匀低信号，T：加权像上则为均匀高信号。但大多数尿囊肿常含有血性成分，而使尿囊肿的磁共振信号强度发生变化。

　　4.肾损伤在超声检查中的表现

　　肾损伤的超声诊断主要是观察肾周围和肾组织破裂处的血肿存在而得到诊断。肾破裂时可见肾盂、肾盏回声光点散乱。肾周围血肿时，显示肾周围有低回声区，呈椭圆形、梭形、新月形或环形。新鲜血肿可见纤维素飘动，陈旧性血肿颇似实质性肿块。

　　肾脏损伤在临床分类上多数采用二分法，即开放性损伤和闭合性损伤两大类，在司法鉴定的实践中还是闭合性损伤为多见。在大量的闭合性损伤中，轻伤能占一半，重伤和轻微伤加起来也只能占一半。在重伤中构成残疾的约占10%左右。

　　(三)急性肾功能衰竭(尿毒症期)

　　急性肾功能衰竭是因肾脏严重缺血或肾毒素引起的肾脏功能急剧减退，以突然少尿、无尿、酸碱平衡失调、水盐电解质代谢紊乱和氮质血症等为主要表现以及一系列自身中毒症状的一组急性尿毒性综合征。

　　急性肾功能衰竭的病因：常发生于严重创伤，长时间的手术、低血压、败血症、严重感染(包括流行性出血热)，中毒或应用肾毒性药物的患者，它分为肾前性、肾性、肾后性三型。肾前性一般由于血容量不足(细胞外液丢失，如呕吐、泄泻、皮肤灼伤出血等)或由于排出量减少(如严重心力衰竭、肺动脉高压、全身血管扩张)所致;肾性主要是由于急性肾小管坏死(如肾素中毒、缺血性病变等)或急性肾间质病变(如过敏性、感染性、代谢性、肿瘤性)引起;肾后性多由于梗阻原因(如结石、膀胱盆腔脏器肿瘤、前列腺疾患、手术意外、输尿管检查等)或膀胱破裂引发。

　　肾功能衰竭的不可逆期：不可逆也存在至少两种理解。指肾功能没有恢复的可能，也就是肾脏实质受损，无论采用任何方法都不可能使肾脏功能恢复。

　　二、双侧输尿管损伤致肾功能损害(尿毒症期)

　　此条款中的规定主要是强调了最终所导致的肾功能损害，并且要达到尿毒症期。此条款与上一条款的主要区别点只是损伤部位的不同，上一条款是肾脏的损害所造成的损害结果，此条款是双侧输尿管损伤所导致的肾功能损害，所造成的结果大体上是一样的。

　　输尿管损伤后遗症比较多，还有在临床上比较常见的几种损伤并发症在这里没有列出，例如：输尿管损伤后无法修复，肠管代替输尿管，并且伴有长期的泌尿系统感染的;一侧输尿管损伤后瘢痕形成，造成肾盂积水的。由于长期的肾积水而造成损害，肾损害后的继发症也是相当危险的，有时可以危害及生命。

　　(一)临床表现

　　排尿障碍主要是指的外伤后所出现的排尿异常。这种排尿障碍主要是指有尿排不出，或者是有尿无法控制排出，有时排尿不是从尿道口排出而是从体表、肛门、阴道排出。这里所规定的排尿障碍，一定是在医疗终结之后所不能治愈的后遗症。 排尿障碍是一种比较严重的后遗症，这种损伤长期治疗不愈可以出现更为严重的并发症。例如后尿道狭窄所致的排尿困难，长期不愈就可以出现肾积水、肾功能不全或肾功能衰竭、尿毒症、肾性高血压等。尿失禁或者尿瘘长期不愈的可以出现顽固性尿路感染，最终也可以导致肾功能损害。

　　(二)损伤程度评定要点

　　1.有腹部或后腰部开放性或闭合性损伤史，并且是造成了双侧输尿管损伤;

　　2.损伤后伤口内可流出尿液、血尿，如果属于输尿管横断时，可出现无尿;

　　3.伤后有典型的临床症状，例如有腹痛、腹胀、体温升高、有腹刺激征，还可出现腰肌疼痛或腰肌紧张;

　　4.尿液漏入腹腔后可出现移动性浊音;

　　5.局部可有肌紧张或有包块形成，形成的包块多是尿液和出血，有时可触及伤侧肾脏;

　　6.静脉肾盂造影，尤其是大剂量造影剂的注射，可见造影剂外渗，时间较长者可有肾积水;

　　7.腹腔穿刺，抽出液中有血液和尿液(抽出液内含尿素，并注意尿素的含量)，如果抽吸有困难时可以采用腹腔冲洗液检查，可以检见有大量的红血球、肌酐和尿素氮超过血清水平;

　　8.超声波检查可显示血肿和尿外渗的范围及程度;

　　9.CT扫描检查可以确诊，并能诊断出输尿管破裂的部位、破裂口大小及损伤程度，对于后期的双侧输尿管可以出现高度的狭窄或根本不通;

　　10.核素肾图：有助予诊断;

　　11.染色膀胱镜检查，伤侧输尿管口不排兰液，兰液见于尿漏液内;

　　12.手术探查可以明确诊断为双侧输尿管损伤及后遗症性的高度狭窄或不通：

　　13.对于双侧输尿管损伤所导致的肾功能损害的认定，一定要先有输尿管损伤史，后出现肾功能损害的临床症状，并且有临床上的客观检查来证实;伤者的肾功能损害与外伤有充分的证据来证明构成因果关系;

　　14.通过临床检查及相关客观检查，有充分的证据来证明伤者目前的损伤后果已经达到了尿毒症期。

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