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胸部损伤重伤二级之血胸或者气胸或者血气胸

  • 文章作者:南京刑事律师    发表时间:2017-10-17 15:22:20    文章来源:刑事律师网    阅读次数
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  血胸、气胸或者血气胸,伴一侧肺萎陷70%以上,或者双侧肺萎陷均在50%以上

  本条款中的规定有几种情况:一是发生损伤性血胸,二是气胸,三是血气胸,以上几种情况一定要压缩一侧肺萎陷70010以上;如果发生双侧肺萎陷应均在50%以上。这是鉴定标准的最低限。关于发生的情况不需要三者同时具备。例如只有血胸压缩一侧肺的70%以上的也是符合本条款规定的。对于本条款中第二个界定条件,双肺均要压萎陷50%以上,这一规定比较难掌握。例如:双肺均受到压缩萎陷,一侧肺压缩60%以上,另一侧肺压缩40%以上,此种情况原则上不能适用本条款鉴定。所以在鉴定时一定要注意条款中的“均”的意思。如果这里的“均”作都字理解,就不能引用本条款鉴定。如果这里的“均”作平均来理解,就可以引用本条款鉴定。

  在司法鉴定中所碰到的情况是复杂的,有时司法实践中所出现的问题在本鉴定标准中没有合适的条款引用,此时可以用类推比照的办法解决司法鉴定的难题。

  本条款中的血胸或气胸是原发性损伤,是引起肺压缩的主要原因,下面将血胸及气胸的诊断介绍如下:

  一、损伤性气胸

  1.胸部有直接性或间接性的外伤史。导致肺、气管、支气管、食管破裂或外界空气进入胸膜腔所致;

  2-损伤后可以出现不同程度的呼吸困难,烦躁不安,甚至休克等,所出现的这些临床症状轻重是由原发性损伤决定的;

  3.气管向健侧移位,伤侧叩诊鼓音,呼吸音可消失。气管向健侧移位的程度决定于气胸的程度;

  4.开放性气胸可见胸壁吸吮伤口,张力性气胸可扪及皮下气肿;

  5.X线检查表现:患侧胸呈现透光增强区域,其中不见肺纹理。在透光增强区域的内侧,可以见到压缩肺脏的边缘。严重的可以将肺脏压缩到肺门,呈现团块状。透视时可见肺脏被压缩呈现团块状,并随心脏搏动而波动。

  在临床上将气胸分为:闭合性气胸;开放性气胸;张力性(高压性)气胸。气胸常为多发伤,属重症创伤。特别是张力性气胸和开放性气胸,短时间可能危及生命。

  二、损伤性血胸

  损伤性血胸有的也称为胸腔积液,这种积液的成份是损伤后血管破裂出血积存在胸腔内的原因。如果通过穿刺抽出血液的就明确称为血胸,是外伤造成的就称为外伤性血胸。如果不能明确积液的成份是否是血液时,可以称为胸腔积液。

  对于外伤性血胸的诊断比较容易,穿刺和影像学的检查即可以明确诊断,是否是外伤性的可以通过病史来确定。对于胸腔积血的临床诊断可以通过以下几点来完成。

  1.临床表现

  当外伤性胸腔积血发生后,积血增多后可以出现胸部饱满,肋间隙增宽,出现浊性呼吸音。语颤音减弱或消失。出现呼吸困难,呼吸急促,心尖波动及气管可以向健侧移位。如果发生伤后感染的,可以出现胸膜增厚及胸膜炎的表现。

  2.外伤性胸腔积血的临床诊断要点

  (1)胸部外伤史。伤及胸壁、肺组织,甚至胸内心脏、血管等致胸膜腔内积血:

  (2)根据出血量的多少分为:小量、中量、大量血胸。出血量500 N1000ml时可有失血征象和呼吸困难等。病人出现休克表现时估计出血量大于1000ml。

  (3)可出现胸内积液、纵隔移位等征象;

  (4)胸腔穿刺抽出不凝的血液;

  (5)X线检查可以确诊并评价出血量;

  (6)常见并发症与后遗症:气胸;感染。

  3.X线表现

  (1)有少量积血时,可以有患侧的肋膈角变钝的特征,透视下肋膈角区液体可以随呼吸上下移动(如果不动则是胸膜增厚、粘连的表现)。

  (2)有中等的积血时,患侧肋膈角消失,同侧膈肌影不清,患侧中下野透光不良,其上缘呈现有一外高内低的凹下曲线。此种现象是由于胸膜腔为负压、液体重力、肺组织弹性、液体的表面张力等作用所致。

  (3)有大量积血时,患侧全部为透光不良,或仅有肺尖部有一圆形透光区。患侧肋间隙开大,纵隔、气管向健侧移位。患侧膈肌向下移位。

  (4)在疾病的后期时,可以出现包裹性积血(积液),此种情况多集中在一侧或后胸壁。切线位片上呈现有由胸壁向肺野内突出半圆形影,其阴影密度均匀一致,边缘光滑。阴影基底部与胸壁为宽基底相连,与胸壁间呈钝角。

  (5)叶间积血(积液):此种情况在外伤后很少出现,但是如果伤后有积血并发感染的(并发胸膜炎)可以出现。液体积存于肺叶之间的叶裂内,在叶间裂的部位呈现有圆形、梭形条带状密实影,密度均匀,边缘光滑,在阴影的两端可见有线条状胸膜肥厚影。叶间裂走行相一致。

  (6)肺底积液(积血):液体积存于下叶底与膈肌间,X线呈现患侧膈上有密度增高,有时看如同膈升高。但膈肌圆顶最高点偏外1/3(正常膈肌最高点偏内),膈下界位置正常。仰卧位透视,拍片可见液体上流疏散造成中上肺野透光不良。

  (7)纵隔积液(积血):胸膜腔内的液体积存于纵隔内,常见于前、后纵隔,在正位象上可见纵隔影一侧增宽,但外缘不像纵隔肿瘤呈现出圆形突出,却表现外缘平直或向内陷入。若是前上纵隔,在右上纵隔一侧呈现有长三角形影,下端止于肺门。若发生在前下纵隔,心影旁呈现有水样密度增宽,似心影扩大,但外缘模糊。如发生在后纵隔则呈现有脊椎旁密实的三角形影。

  4.CT表现

  呈现有与胸壁平行的弓形均匀致密影,变换体位扫描可以确定胸腔积液(积血)有无移动性。大量胸腔积液(积血)可以进入主肺裂,并可将下叶向内向后压迫移位。大量胸腔积液如在右侧肝右叶后缘则显示不清,界线模糊称为模糊“交界面征”,是胸腔积液在CT上特征性表现。

  5.磁共振检查

  少量胸腔积液呈现为新月形,Tl加权象上出现低于肌肉信号,I2加权象上信号强度明显增高。中等量积液占据胸腔大部,大量积液占胸腔全部,而信号强度与少量积液相同。

  三、损伤性血气胸(液气胸)

  1·胸部外伤史,气管、支气管损伤,肺脏或食管破裂,引起纵隔气肿及皮下气肿;

  2.少量纵隔气肿无明显临床症状。重者胸闷、心悸、胸骨后疼痛及压迫感,呼吸困难;

  3.颈面部、胸腹部皮下有捻发感或握雪感;

  4.可出现循环障碍和呼吸障碍,甚至休克;

  5.常用辅助检查:

  (1)X线检查可显示皮下间隙或纵隔内有积气或积液影:患侧胸上方为气体呈现透明影,其中不见肺纹理,其内侧缘可见压缩的肺脏边缘。下部为透光不良的液体影。二者之间为液平面。液平面的高低、宽窄依照气体、液体多少而异。局限性液气胸,多局限在胸膜腔外侧,并常可以看到胸膜肥厚的影像。

  (2)必要时,行CT检查,可进一步明确是否有气管、支气管或食管损伤。

  6.常见并发症与后遗症:纵隔、皮下感染。

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